Se o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia ou um remédio indicado pelo seu médico, a recusa pode continuar sendo ilegal. O que mudou foi outra coisa: a negativa, sozinha, já não basta para render indenização por dano moral.

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou tese em recurso repetitivo — o Tema 1.365 — e derrubou o entendimento de que negar cobertura gerava dano moral automático. Agora é preciso mostrar o estrago concreto que a recusa causou.

O que o STJ decidiu no Tema 1.365

O julgamento foi do REsp 2.197.574-SP, relatado pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A tese ficou assim:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).

Antes, boa parte dos tribunais tratava a negativa indevida como ofensa moral em si. O STJ passou a exigir “outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento”.

Como é tese em repetitivo, ela orienta os juízes de todo o país, inclusive nos processos que já estão em andamento.

Quanto os tribunais têm fixado — e por quê

Duas condenações recentes mostram o tipo de situação que continua rendendo indenização e a ordem de grandeza dos valores:

  • O TJDFT manteve condenação de R$ 5 mil contra operadora que negou internação para cirurgia vascular de emergência dentro da carência (processo 0718389-86.2025.8.07.0020, 4ª Turma Cível, abril de 2026). Pesou o fato de a lei limitar a carência a 24 horas nos casos de urgência e emergência.
  • O TJCE manteve R$ 10 mil para paciente com pancreatite aguda que teve cirurgia de emergência recusada (processo 3009144-28.2025.8.06.0001, 2ª Câmara de Direito Privado, julgado em 10 de junho de 2026). O tribunal apontou a angústia vivida em momento de risco de vida.

Esses valores não são tabela. O juiz pesa a gravidade da recusa, as consequências para a saúde, o agravamento do quadro clínico e o abalo psicológico demonstrado — a fixação é caso a caso, e o que foi decidido em um processo não se transfere a outro.

O que isso significa para você

São duas coisas diferentes, que costumam ser confundidas. A obrigação de cobrir o tratamento continua firme: em 19 de junho de 2026, a Quarta Turma do STJ mandou um plano custear cirurgia robótica para câncer de próstata mesmo fora do rol da ANS (REsp 2.235.175).

Essa parte segue os cinco critérios que o Supremo Tribunal Federal fixou na ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025: prescrição por profissional habilitado, ausência de alternativa terapêutica já prevista no rol, comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências, registro na Anvisa e inexistência de negativa expressa da ANS.

Já a indenização virou discussão de prova. Relatório médico dizendo que a espera piorou o quadro, registro de internação, acompanhamento psicológico, mensagens e protocolos da recusa: é isso que sustenta o pedido de dano moral hoje.

O erro que faz perder o direito

Aceitar a negativa por telefone e não pedir nada por escrito. Depois do Tema 1.365, o processo que se apoia só na palavra do paciente perde força.

A Resolução Normativa 395/2016 da ANS resolve isso. Pelo artigo 10, a operadora precisa informar o motivo da recusa em linguagem clara, indicando a cláusula ou a lei que a justifica — e, se o beneficiário pedir, enviar essa justificativa por escrito no prazo de 24 horas, sem nenhum custo. Anote o número do protocolo de cada ligação.

Leia também: quando o problema foi erro médico, e não só negativa do plano.

O que fazer agora

Junte, antes de qualquer conversa: o pedido e o relatório do médico explicando a urgência; a negativa por escrito e os protocolos; o contrato e o cartão do plano; os comprovantes do que você pagou do próprio bolso; e todo registro de piora (internação, exames, acompanhamento psicológico).

Cabimento, prazo e valor mudam conforme a doença, a urgência e o que ficou documentado — é por isso que casos parecidos terminam de formas diferentes. Se a situação descrita aqui se parece com a sua, procure um advogado de sua confiança para avaliar o que se aplica ao seu caso.

Roldão, Melo Bernardes & Godoy Advogados — OAB/PE 36.209. Conteúdo informativo, nos termos do Provimento 205/2021 do CFOAB.

Fontes